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城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險制度
在社會發(fā)展不斷提速的今天，需要使用制度的場合越來越多，制度對社會經(jīng)濟、科學技術(shù)、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧，下面是小編整理的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險制度，僅供參考，大家一起來看看吧。
第一章總則
第一條根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省勞動保障廳等部門關于進一步完善我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的通知》（吉政辦發(fā)［20xx］21號）和《x市人民政府關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險辦法（試行）的通知》（舒政發(fā)［20xx］57號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條建立保險的主要任務是：解決城鎮(zhèn)居民，特別是低收入人群、困難職工和退休人員的醫(yī)療保障問題。
第三條建立城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的目標是：在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療基礎上，進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。
第四條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險，是指政府組織引導、居民個人繳費，低進低出，繳費和待遇水平相一致，為城鎮(zhèn)居民提供住院醫(yī)療保障的醫(yī)療保險辦法。
第五條本辦法適用范圍：具有x市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口并居住在本市的城鎮(zhèn)居民、個體勞動者、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、各類學校的在校學生、沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的困難職工和退休人員、關閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員以及在x市區(qū)內(nèi)工作的外來務工人員（指在國家規(guī)定的法定工作年齡范圍內(nèi)并與用人單位簽定一年以上勞動合同的），都可以以企業(yè)、學校、團體、街道、社區(qū)、家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險。
第六條參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的居民，必須同時參加大額補充醫(yī)療保險。
第七條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險實行收支兩條線管理，單獨建帳、單獨核算、單獨運行、單獨管理，以收定支，收支平衡。
第八條市勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的主管部門，負責城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的組織實施和管理工作。財政、衛(wèi)生等相關部門和單位給予協(xié)助和支持。醫(yī)療保險經(jīng)辦中心是城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險業(yè)務的經(jīng)辦機構(gòu)，負責城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理等項業(yè)務工作。
第九條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險納入全市社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監(jiān)督。第二章基金的籌集、繳費標準和辦法
第十條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險基金的來源
�。ㄒ唬┚用駛�人繳納的住院醫(yī)療保險費；
�。ǘ┗鸬睦⑹杖�；
�。ㄈ┌匆�(guī)定收取的滯納金；
（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。
第十一條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險費繳費標準
�。ㄒ唬┚用褡≡横t(yī)療保險費繳費標準為每人每年180元，大額補充保險每人每年60元。
�。ǘ┲行W學生（包括勞動技術(shù)學校、職業(yè)技能學校學生和學前班兒童）繳費標準為每人每年50元；
第十二條參保居民（不含在校學生）參保繳費工作由市勞動和社會保障局組織街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)進行，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)負責居民參保的宣傳動員、登記收費和變更手續(xù)等項工作，并按規(guī)定時間到市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心報送有關材料，辦理相關手續(xù)。
第十三條外來務工人員、有工作單位的困難職工和退休人員參保繳費由單位統(tǒng)一辦理。
第十四條學生、兒童參保工作由所在學校負責，直接到醫(yī)療保險經(jīng)辦中心辦理參保手續(xù)。
第十五條以個人身份直接辦理參保繳費的，必須出具同一戶口本上其他家庭成員參加醫(yī)療保險情況的有效證明。
第十六條參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險，必須按年度連續(xù)繳費，不按時繳納居民住院醫(yī)療保險費的，所欠費從欠繳之日起，按日計算加收千分之二的滯納金，并從欠費之日起停止享受居民住院醫(yī)療保險待遇。一個月內(nèi)補足欠費7日內(nèi)恢復居民住院醫(yī)療保險待遇；超過一個月補足欠費的，從補足欠費之日起三個月后恢復享受居民住院醫(yī)療保險待遇，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費不予支付；欠費人員不得以新參保人員身份參加居民住院醫(yī)療保險。
第十七條市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心在收到參保人繳納的住院醫(yī)療保險費后，應統(tǒng)一向單位或個人開具“社會保險費收款收據(jù)”。
第十八條居民住院醫(yī)療保險費不得減免。個人繳納的住院醫(yī)療保險費不記入所得稅計算基數(shù)。
第十九條居民住院醫(yī)療保險費繳費標準將隨著經(jīng)濟發(fā)展和住院醫(yī)療保險基金運作狀況適當調(diào)整。調(diào)整標準和操作方案由市勞動和社會保障局會同有關部門提出，報市人民政府批準。
第二十條居民住院醫(yī)療保險費納入社會保障基金財政專戶，專款專用，實行收支兩條線管理，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用。
第二十一條本辦法實施后符合參保條件的居民6個月內(nèi)參保的，繳費3個月后即可享受統(tǒng)籌基金補償待遇；6個月后參保的，繳費6個月后才可享受補償待遇。
第二十二條自本辦法實施之日起，符合參加居民住院醫(yī)療保險條件未及時參保的，一年以上二年以下的，在辦理參保手續(xù)時，應按參保時繳費標準的20%增繳參保前的年限費用；二年以上三年以下的，應按參保時繳費標準的30%增繳參保前的年限費用；三年以上的應按參保時繳費標準的50%增繳參保前的年限費用。
第二十三條參加居民住院醫(yī)療保險的企業(yè)、單位在已具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的經(jīng)濟能力情況下，須轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并補繳參加城市居民基本醫(yī)療保險繳費年限期間的與基本醫(yī)療保險費的差額，其參加居民基本醫(yī)療保險繳費年限，可合并記入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。未補繳差額費的，其參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的年限不記入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。
第三章醫(yī)療保險待遇
第二十四條城鎮(zhèn)居民以單位、團體或家庭參保，在市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心登記繳費3個月之內(nèi)，市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心為其制發(fā)城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險卡和門診病歷本，由參保企業(yè)、學�；騾⒈Ｕ弑救祟I取。
第二十五條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險卡是居民享受住院醫(yī)療保險待遇的身份證明，門診病歷本用以記載診斷、用藥和檢查治療項目的明細。
第二十六條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，參保居民在城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，選定1—2家定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人住院的定點醫(yī)療機構(gòu)。
第二十七條參保居民門診醫(yī)療費自費，住院所發(fā)生的醫(yī)療費，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行的《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《吉林省基本醫(yī)療保險診療目錄》和《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和標準》等有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，先自付住院起付線費用，起付線標準按省及省以上醫(yī)療機構(gòu)、市（區(qū)）級醫(yī)療機構(gòu)（含市級�？漆t(yī)院）、x市本級醫(yī)療、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)（含廠礦、院校醫(yī)院）依次為500元、400元、300元、200元，年度內(nèi)第二次、第三次住院起付線標準依據(jù)醫(yī)院級別依次降低50元。從第四次住院起，起付線標準不再降低。
第二十九條居民住院醫(yī)療保險基金年度支付住院醫(yī)療費實行最高支付限額，其中：居民在年度內(nèi)累計最高支付12000元，超過12000元以上部分由大額補充保險支付，年度內(nèi)支付最高額為80000元。學生在年度內(nèi)累計最高支付為24000元。
第三十條在起付線以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，甲類藥品費個人負擔30%，乙類藥品費個人負擔35%，“高精尖”檢查治療費個人負擔40%，住院床位費自付。
第三十一條因急診到非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在住院2日內(nèi)，持城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險卡到市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心登記備案。經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心審核同意，可繼續(xù)在非定點醫(yī)療機構(gòu)治療或轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。
第三十二條在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院辦理出院結(jié)算后，在一個月內(nèi)，持醫(yī)療保險卡、醫(yī)療費收據(jù)、住院病志復印件、復寫處方（住院結(jié)算單）和出院診斷，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心補償應由住院醫(yī)療保險基金償付的醫(yī)療費用。
第三十三條需轉(zhuǎn)診去外地住院治療的參保居民，必須經(jīng)所確定的定點醫(yī)療機構(gòu)同意，經(jīng)有轉(zhuǎn)診資格的省級定點醫(yī)療機構(gòu)（含市級�？漆t(yī)院）主任醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心批準后方可轉(zhuǎn)診。醫(yī)療費由個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后一個月內(nèi)，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心補償應由住院醫(yī)療保險基金償付的醫(yī)療費用。
第三十四條轉(zhuǎn)診去外地，符合城鎮(zhèn)居民住院保險支付范圍的醫(yī)療費，在起付線以上最高支付限額以下，個人一律自負50%，保險基金補償50%，住院床位費自付。
第三十五條學生自參保之日起，享受住院醫(yī)療保險待遇，待遇標準按城鎮(zhèn)居民住院標準審核。在校學習期間因意外傷害事故而發(fā)生的符合規(guī)定的門診或急診醫(yī)療費（限無責任人的意外傷害事故），本人或親屬向市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心申請，經(jīng)審核確認，住院醫(yī)療保險基金補償50%。
第四章醫(yī)療服務及結(jié)算管理
第三十六條市勞動和社會保障局負責城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的資格認定。在資格認定基礎上由市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與之簽定服務協(xié)議。
第三十七條，城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為，要嚴格遵守吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，超目錄范圍、標準的不予結(jié)算。
第三十八條，城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險費用實行據(jù)實結(jié)算辦法。參保居民就醫(yī)時所發(fā)生的符合居民住院醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，其中按照規(guī)定應由個人自付的部分，由個人以現(xiàn)金方式支付；應由基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)暫墊付。
第三十九條定點醫(yī)療機構(gòu)于次月2日前，將當月出院參保病人的有關情況上報市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心核準后，于次月20日前將核準的應由基金支付的醫(yī)療費用的90%拔付給定點醫(yī)療機構(gòu)，其余10%留作居民醫(yī)療保險醫(yī)療服務合同保證金。
第四十條對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、獎懲參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。
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