榆林2015年居民大病醫(yī)保實(shí)施新政策解讀
為切實(shí)減輕城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決群眾因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，2015年，市政府辦出臺(tái)《榆林市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。
大病醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象和范圍。凡在本市范圍內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，因病住院，按相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件的均可享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策。全市城鎮(zhèn)參保居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付部分的合規(guī)費(fèi)用達(dá)到2萬(wàn)元以上部分，進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)。
不能享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目費(fèi)用。未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用(轄區(qū)外突發(fā)性疾病除外);應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)或工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;境外就醫(yī)費(fèi)用;使用超出《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》范圍以外的藥品;各類器官、組織移植的器官源和組織源;陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍中不予支付的診療項(xiàng)目費(fèi)用;營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的.費(fèi)用及超過(guò)國(guó)家、省、市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。
大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例。全市城鎮(zhèn)參保居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，年度個(gè)人自付累計(jì)達(dá)到2萬(wàn)元以上部分，扣除2萬(wàn)元的起付金，剩余合規(guī)費(fèi)用分別按下列比例報(bào)銷。具體報(bào)銷比例為：自付部分在2萬(wàn)元以上到5萬(wàn)元以下的，按50%比例予以報(bào)銷;自付部分在5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)以上到10萬(wàn)元以下的，按60%比例予以報(bào)銷;自付部分在10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以上的，按70%比例予以報(bào)銷;一個(gè)參保年度個(gè)人大病累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用封頂線為30萬(wàn)元。
大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)。城鎮(zhèn)參保居民單次住院自付費(fèi)用(合規(guī)費(fèi)用)2萬(wàn)元以上部分實(shí)行直通車報(bào)銷�；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先按照基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，剩余金額符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的，按照大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算，患者出院時(shí)只需繳納個(gè)人自費(fèi)部分。商業(yè)保險(xiǎn)公司于次月10日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
城鎮(zhèn)參保居民單次住院未達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，但年內(nèi)2次或多次住院累計(jì)自付費(fèi)用(合規(guī)費(fèi)用)達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，在結(jié)算年度次年第一季度內(nèi)按規(guī)定比例給予一次性支付，在15個(gè)工作日內(nèi)予以結(jié)算。
在轄區(qū)外就醫(yī)的城鎮(zhèn)參保居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。剩余自付部分符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的，由參保居民提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在縣區(qū)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司審核后，在15個(gè)工作日內(nèi)予以結(jié)算。城鎮(zhèn)參保居民在報(bào)銷時(shí)，須提供被保險(xiǎn)人身份證、醫(yī)保證、醫(yī)�？�、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單原件及復(fù)印件。
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