2015年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答
1、參保范圍?
答：①在本縣居住的城鎮(zhèn)居民，不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括中、小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均應(yīng)參加居民醫(yī)保。
�、趯儆诒究h城市規(guī)劃區(qū)域內(nèi)的失地農(nóng)民中非從業(yè)人員，已在城市穩(wěn)定生活的務(wù)工人員隨住的非從業(yè)家屬，在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村戶口學(xué)生，可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。
2、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?
答:參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的未成年人或選擇一檔次繳費(fèi)的居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)90元/年;選擇二檔次繳費(fèi)的居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)210元/年(選擇二檔的未按月享受職工退休養(yǎng)老待遇的60周歲以上老人個(gè)人繳費(fèi)140元/年)。
其中低保對(duì)象、重度殘疾人員按一檔90元繳費(fèi)。
3、如何參保?
答：居民醫(yī)保每年參保繳費(fèi)一次，每年9-11月繳納下年度醫(yī)保費(fèi)。在校中、小學(xué)生和幼兒園兒童分別由所在學(xué)校負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù);其他城鎮(zhèn)居民須帶戶口本或身份證原件及其復(fù)印件，低保對(duì)象、重度殘疾人還需分別提供低保證、二級(jí)以上殘疾證，到戶籍所在社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)和社會(huì)保障卡信息采集、繳費(fèi)手續(xù)。
4、住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)?
答：①住院待遇： 參保人員在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，選擇一檔繳費(fèi)參保的，醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用分別報(bào)銷80%、65%、55%，年度最高支付限額為8萬元;選擇二檔繳費(fèi)參保的，醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用分別報(bào)銷85%、75%、65%，年度最高支付限額為9萬元(未成年人按一檔繳費(fèi)享受二檔待遇)。
�、谛律鷥涸诔錾笕齻�(gè)月內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保登記手續(xù)按標(biāo)準(zhǔn)繳納相關(guān)費(fèi)用的，出生之日即可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相關(guān)待遇。
5、居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策
在我縣參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，單次或多次住院累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過8000元以上，超出部分進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。
居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，一個(gè)參保患者只扣除一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。年度內(nèi)符合大病報(bào)銷范圍的累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用在 8000-30000元(含30000元)的部分報(bào)銷50%，30000-50000元(含50000元)的`部分報(bào)銷60%;50000元以上的部分報(bào)銷 70%。大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用上不封頂。
6、基本住院費(fèi)用及大病保險(xiǎn)費(fèi)用如何結(jié)算?
答：參保人員在縣、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)本(低保對(duì)象持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保本、低保證，重度殘疾人員持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保本、殘疾證)到該院辦理醫(yī)保登記手續(xù)后，基本醫(yī)療費(fèi)用和大病保險(xiǎn)發(fā)生的費(fèi)用直接在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算報(bào)銷。
若在武漢19家定點(diǎn)醫(yī)院住院，應(yīng)在三日內(nèi)將病情證明、醫(yī)保本、身份證相關(guān)信息報(bào)送(傳真)醫(yī)保局，醫(yī)保局做好異地就醫(yī)待遇審批后，住院費(fèi)用可直接在醫(yī)院結(jié)算，無需回鄖西報(bào)銷。
因轉(zhuǎn)外就診或在外務(wù)工緊急搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需三日內(nèi)將病情證明、醫(yī)保本、身份證相關(guān)信息報(bào)送(傳真)醫(yī)保局，審批相關(guān)手續(xù)后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由本人全額自付，在治療終結(jié)后30日內(nèi)持出院小結(jié)、一日清單和發(fā)票等相關(guān)資料到縣醫(yī)保局基金結(jié)算科審核報(bào)銷。
7、以下情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷
一是欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間;
二是弄虛作假、冒名頂替發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
三是個(gè)人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自殘等(精神病除外);
四是因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
五是參保人員酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行使證的機(jī)動(dòng)交通工具的交通事故，以及在交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的醫(yī)療費(fèi)用。
六是其它不符合醫(yī)保和相關(guān)政策發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
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