醫(yī)療保險報銷范圍
醫(yī)療保險報銷范圍1
醫(yī)療保險報銷范圍是什么?有些人患病能報銷80%，而有些人卻只能報銷6%，差距如此懸殊，也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以在此忠告各位朋友，要熟知醫(yī)保的各項規(guī)定，報銷比例、報銷范圍、定點醫(yī)院、醫(yī)保藥品這些基本概念是要有的。醫(yī)保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。
先看一個案例，網友李先生做了心臟射頻手術共花費2w5，醫(yī)保只報銷了4k元。張女士是北京人，已退休;由于有慢性病每個月都要看病吃藥，花費也頗多，但她每個月的醫(yī)療費用能通過社保報銷88%。為何差距這么大呢?醫(yī)療報銷范圍到底有什么限制?
首先，醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥的差別，報銷起付線根據醫(yī)院級別也有不同。
一般A類藥品可以享受全報，C類就需要全部自負費用，而B類報80%，自負20%的比例。
假如一個人在醫(yī)院用了10000元，如果是在一級醫(yī)院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級醫(yī)院就診住院，就先減去1000元;如果是三級醫(yī)院就診住院，就先減去20xx元，這就是起付線的不同。
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為推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作，根據《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔20xx〕3號)、《北京市人民政府關于印發(fā)北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知》(京政發(fā)〔20xx〕38號)和《關于印發(fā)北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法的通知》(京發(fā)改〔20xx〕2827號)，經市政府同意，現就調整城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準和支付比例及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診、住院最高支付數額的有關問題通知如下：
一、新農合大病保險、城鎮(zhèn)居民大病保險起付標準統(tǒng)一為上一年度本市農村居民人均可支配收入(以下簡稱起付標準，以北京市統(tǒng)計局公開發(fā)布的數據為準)。
二、新農合大病保險、城鎮(zhèn)居民大病保險起付標準以上(不含)部分累加5萬元(含)以內的個人自付醫(yī)療費用，大病保險基金支付比例由50%調整為60%，超過5萬元(不含)以上的個人自付醫(yī)療費用，大病保險基金支付比例由60%調整為70%。
三、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員在一個醫(yī)療保險年度內，門診累計支付的最高數額由20xx元調整為3000元，住院累計支付的最高數額由17萬元調整為18萬元。
四、本通知自20xx年1月1日起執(zhí)行。20xx年度城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療費用報銷按照本通知執(zhí)行。
報銷比例一覽表：
昨日起，京冀兩地首次開通了異地就醫(yī)直接結算。兩地選定位于河北燕郊的燕達醫(yī)院作為異地就醫(yī)直接結算的醫(yī)院，在醫(yī)保系統(tǒng)互聯互通的基礎上，燕郊居住的北京參保人員辦理異地安置在燕達醫(yī)院手續(xù)后，可在此持社保卡實現就醫(yī)直接結算。
昨日記者在醫(yī)院現場目睹了首個居住在燕郊的北京市民姜大爺在此就診刷卡取藥的過程。
北京參保人員就診享受北京報銷政策
隨著昨日首個北京參保人員在燕達醫(yī)院刷卡就診實現異地醫(yī)保直接結算開始，未來，只要是北京醫(yī)保的參保人員，辦理異地安置在燕達醫(yī)院手續(xù)后，在此就診都可以按照北京的報銷政策進行就醫(yī)直接結算，包括醫(yī)保報銷目錄、報銷比例等都與在北京的醫(yī)院就診一致。據悉，這項政策將惠及數十萬在燕郊居住的“北京人”。
北京市人社局副巡視員徐仁忠介紹，這項政策不但方便北京參保人員就近就醫(yī)，讓他們享受持卡結算的便利性，同時為支持北京朝陽、天壇等醫(yī)院與燕達醫(yī)院合作辦醫(yī)，讓周邊地區(qū)享受到北京的醫(yī)療資源。此外，這也有助于緩解北京看病集中的問題，推動京冀基本醫(yī)療保險公共服務共建共享工作。
京津冀今年有望實現異地就醫(yī)直接結算
昨日在燕達醫(yī)院，北京市醫(yī)保中心與河北省醫(yī)保局簽署了醫(yī)保監(jiān)管委托協議。據北京市人社局相關人員介紹，由于北京與河北兩地的醫(yī)療保險在統(tǒng)籌層次、報銷標準、物價項目和收費票據等方面均存在差異，實現異地就醫(yī)持卡直接結算存在諸多困難，基金跨省監(jiān)管存在難度。
北京市與河北省兩地社保部門就物價規(guī)定、收費票據等問題，反復溝通。最終燕達醫(yī)院與北京醫(yī)保系統(tǒng)順利聯通，做到了持卡就醫(yī)直接結算。為確保醫(yī)�；鸢踩瑑傻厣绫２块T簽署協議，對燕達醫(yī)院相關工作開展聯合監(jiān)管。
醫(yī)療保險報銷范圍3
根據上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法規(guī)定，職工可以到本市范圍內的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
職工可以在定點醫(yī)療機構配藥，也可以按照規(guī)定到定點零售藥店配藥。
職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫(yī)療機構就醫(yī)。
上海醫(yī)療保險不報銷范圍如下：有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不予支付：
(一)職工在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用;
(二)職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用;
(三)職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用;
(四)國家和本市規(guī)定的其他情形。
問：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員醫(yī)保待遇什么時候開始享受?
答：在職職工醫(yī)療保險待遇起算時間為開始繳納醫(yī)療保險費的次月15日，退休人員在社保部門辦妥退休手續(xù)后，自領取養(yǎng)老金當月1日起可享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和地方附加基金支付醫(yī)療費等《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的退休人員醫(yī)療保險待遇。
應當繳納醫(yī)療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月15日起職工停止享受醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工在按規(guī)定足額補繳醫(yī)療保險費的次月15日起，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
問：居保參保人員在哪些情況下，個人現金支付的醫(yī)療費用可以報銷?
答：可以報銷的醫(yī)療費用有：①參保人員未攜帶就醫(yī)憑證或者未辦理轉診手續(xù)，在本市醫(yī)保定點醫(yī)院急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。②參保人員在外省市醫(yī)院發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費用。③參保人員辦理相關手續(xù)后，在外省市發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。
問：醫(yī)保部分支付的診療項目如何支付?
答：對使用診療設備類項目所發(fā)生的檢查費或治療費，先由參保人員按10%比例現金自付，其余費用再按醫(yī)保規(guī)定支付。
1、人工晶體、心臟瓣膜、冠狀動脈疾病診斷與介入治療使用的導管和腔內支架，以及外周血管、神經血管疾病介入治療發(fā)生的一次性使用及植入性醫(yī)用材料費用，使用國產材料發(fā)生的費用，先由參保人員按20%比例現金自付，其余費用再按基本醫(yī)保的規(guī)定支付;使用進口材料發(fā)生的費用，先由參保人員按30%比例現金自付，其余費用再按基本醫(yī)保的規(guī)定支付。
2、心臟起搏器和人工關節(jié)置換發(fā)生的一次性醫(yī)用材料。安裝心臟起搏器發(fā)生的一次性醫(yī)用材料費用，最高支付標準為25,000元;進行人工關節(jié)置換發(fā)生的一次性醫(yī)用材料費用，最高支付標準為15,000元。最高支付標準以下(含最高支付標準)費用按本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付;最高支付標準以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。
3、骨內固定材料。參保人員進行脊柱內固定治療發(fā)生的骨內固定材料費用，最高支付標準為每人次20,000元;脊柱以外其它部位治療發(fā)生的骨內固定材料費用，最高支付標準為每人次10,000元。最高支付標準以下(含最高支付標準)的，根據實際費用按本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付，最高支付標準以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。
4、先天性心臟病介入治療材料。參保人員進行先天性心臟病介入治療發(fā)生的一次性使用及植入性醫(yī)用材料費用，最高支付標準為每人次25,000元。最高支付標準以下(含最高支付標準)的，根據實際費用按本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付，最高支付標準以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。
5、門診煎藥費。參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診煎藥費，按每貼1.5元標準納入基本醫(yī)療保險支付范圍，按基本醫(yī)療保險相關規(guī)定予以支付，剩余1元由參保人員現金支付。
一個醫(yī)保年度內，參保人員門診用造口袋納入基本醫(yī)療保險的最高支付標準定為2500元。最高支付標準以下費用(含最高支付標準費用)按本市基本醫(yī)療保險規(guī)定予以支付;最高支付標準以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。
醫(yī)療保險報銷范圍4
關于醫(yī)療保險費用報銷范圍的問題。根據《關于印發(fā)重慶市醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法的通知》(渝人社發(fā)〔20xx〕103號)文件規(guī)定：
一、定點醫(yī)療機構對參保人員診治時，應執(zhí)行以下規(guī)定：
(一)《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《重慶市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》;
(二)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)行國家和我市基本藥物制度的有關規(guī)定，按國家和我市醫(yī)改工作要求執(zhí)行。
(三)進行或使用醫(yī)療保險基金支付范圍外的檢查、治療及藥品，應經參保人員或其家屬同意，所發(fā)生的費用由參保人員支付。
(四)使用《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品和民族藥藥品，其費用由參保人員按規(guī)定先支付自付10%(渝人社發(fā)〔20xx〕43號文件第二條規(guī)定的除外)，其余由醫(yī)療保險基金和參保人員按規(guī)定比例分擔。
(五)使用《重慶市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》內部分自付費用的診療設備、醫(yī)用材料、治療項目，其費用由參保人員按規(guī)定先支付自付部分和限額外的費用后，其余由醫(yī)療保險基金和參保人員按規(guī)定比例分擔。需使用價值在600元以上的醫(yī)用材料，應經參保人員或其家屬簽字同意后使用。
二、關于民政方面的政策。根據《重慶市人民政府關于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》(渝府發(fā)〔20xx〕78號)規(guī)定：擴大醫(yī)療救助范圍
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實行屬地管理，救助范圍擴大到以下低收入人員：
(一)城鄉(xiāng)低保對象;
(二)城市“三無”人員;
(三)農村五保對象;
(四)城鄉(xiāng)孤兒;
(五)在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象(不含1—6級殘疾軍人);
(六)城鄉(xiāng)重度(一、二級)殘疾人員;
(七)民政部門建檔的其他特殊困難人員(包括城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人);
(八)家庭經濟困難的在校大學生，即轄區(qū)內各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所(以下統(tǒng)稱高校)中接受普通高等學歷教育的全日制本�？粕�、全日制研究生中的城鄉(xiāng)低保等困難家庭大學生，以及其他享受國家助學金的大學生，重度(一、二級)殘疾大學生。
三、完善醫(yī)療救助政策
(一)全面資助救助對象參保。從20xx年起，醫(yī)療救助對象(屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍的除外)參加一檔城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，應繳納的個人參保費用，屬城市“三無”人員、農村五保人員的給予全額資助，其他對象按50元標準給予資助;自愿參加二檔城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的統(tǒng)一按60元標準給予資助。超過資助標準的'個人應繳參保費用由救助對象自付。
救助對象未參加醫(yī)療保險的，由民政部門負責通知本人在戶口所在地社保經辦機構辦理相關登記手續(xù)。
(二)規(guī)范普通疾病醫(yī)療救助。取消臨時醫(yī)療救助，規(guī)范普通疾病門診和住院醫(yī)療救助方式。
1.普通疾病門診醫(yī)療救助。對城市“三無”人員、農村五保對象以及城鄉(xiāng)低保對象中的80歲以上老年人和需院外維持治療的重殘重病人員，每年給予不低于200元的限額門診救助，其醫(yī)療費用經醫(yī)療保險報銷后，屬于醫(yī)療保險政策范圍內的自付門診費用，在救助限額標準內給予全額救助，救助資金當年有效，不結轉使用。對限額門診救助對象以外的城鄉(xiāng)低保對象和在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象，其醫(yī)療費用經醫(yī)療保險報銷后，屬于醫(yī)療保險政策范圍內的自付門診費用，按不低于60%的比例給予救助。年門診救助封頂線不低于100元。
2.普通疾病住院醫(yī)療救助。救助對象范圍中前五類人員患普通疾病住院醫(yī)療，其醫(yī)療費用經醫(yī)療保險報銷后，屬于醫(yī)療保險政策范圍內的自付費用，按不低于60%的比例給予救助;對其他救助對象按不低于40%的比例給予救助。年救助封頂線不低于6000元。
(三)開展重大疾病醫(yī)療救助。采取“病種”和“費用”相結合的方式，對醫(yī)療費用過高、自付費用難以承受的前七類救助對象給予重大疾病醫(yī)療救助。
1.特殊病種醫(yī)療救助。將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)、再生障礙性貧血、終末期腎病(尿毒癥)、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術后抗排異治療、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂等22類疾病納入重大疾病醫(yī)療救助范圍，住院治療或門診放化療、透析、輸血治療的醫(yī)療費用經醫(yī)療保險報銷后，屬于醫(yī)療保險政策范圍內的自付費用，救助對象范圍中前五類按不低于70%的比例救助，其他救助對象按不低于50%的比例救助。年救助封頂線(含住院和門診)不低于10萬元。
兒童急性白血病和先天性心臟病按照渝辦發(fā)〔20xx〕263號文件確定的治療定額付費標準和醫(yī)療救助標準實施救助。
2.大額費用醫(yī)療救助。特殊病種以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機構一次住院治療費用(醫(yī)療保險政策范圍內費用)超過3萬元的，經醫(yī)療保險報銷后，屬于醫(yī)療保險政策范圍內的自付費用，按特殊病種的救助比例給予救助，年救助封頂線不低于6萬元。
上述醫(yī)療救助標準，根據經濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助基金籌集情況，由市民政局會同市財政局提出意見報市政府審定后適時調整。有條件的區(qū)縣(自治縣)可結合實際適當提高醫(yī)療救助標準。
醫(yī)療保險報銷范圍5
一、職工醫(yī)療保險待遇辦法:
住院起付標準：三級含三級以上醫(yī)院：700元一年內多次住院起付依次為500元、400元、300元。
二級含二級�？漆t(yī)院：600元一年內多次住院起付依次為400元、300元、200元。
一級含以下醫(yī)院：500元一年內多次住院起付依次為300元、200元、100元。
二、職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例：
在起付線以上最高支付限額以下，甲類及普通診療費在職職工支付為85%
退休人員支付：90%。乙類藥品支付75%高精尖支付70%。
三、職工醫(yī)療保險大病起付標準：
職工醫(yī)療保險慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內起付標準為700元。甲類及普通診療支付80%，乙類為75%高精尖為70%。
最高支付限額：為5萬元(包括住院+門診慢病+特殊疾病+重大疾病)
需要注意的是，以下項目不再只用醫(yī)療保險的報銷范圍內：
(一)服務項目類。
(1)掛號費、院外會診費、病歷工本費等;
(2)出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。
(二)非疾病治療項目類。
(1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術等;
(2)各種減肥、增胖、增高項目.
(3)各種健康體檢;
(4)各種預防、保健性的診療項目;
(5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
(三)診療設備及醫(yī)用材料類。
(1)應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目;
(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;
(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;
(4)各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用。
(四)治療項目類。
(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;
(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;
(3)近視眼矯形術;
(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。
(五)其他。
(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;
(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
醫(yī)療保險報銷范圍6
城鎮(zhèn)居民
起付標準
1.一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院800元。
2.在一個自然年度內，參保人員第一、二次住院設起付標準
3.第三次住院起不設起付標準。
報銷比例
起付標準以上的統(tǒng)籌支付范圍內醫(yī)療費用，
一檔繳費的參保人員支付比例分別為一級醫(yī)院80%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院50%;(最高支付限額為20萬元)
二檔繳費的住院醫(yī)療費用超過起付標準至4萬元(含4萬元),報銷比例為:一級醫(yī)院80%、二級醫(yī)院65%、三級醫(yī)院55%(最高支付限額為30萬元)
注:超過4萬元至年度最高支付限額部分，報銷比例均為70%。
普通門診
起付標準為100元
報銷比例:60%
城鎮(zhèn)職工
起付標準
1.一級醫(yī)院400元、二級醫(yī)院700元、三級醫(yī)院900元。
報銷比例
起付標準以上到10000元部分，個人負擔比例分別為：一級醫(yī)院10%、二級醫(yī)院15%、三級醫(yī)院20%;
10000元到40000元部分，個人負擔比例分別為：一級醫(yī)院8%、二級醫(yī)院10%、三級醫(yī)院12%
注：退休人員住院醫(yī)療費用的起付標準和年度支付限額與在職職工相同;超過起付標準的部分，個人負擔比例為在職職工的一半。
辦理材料
1.醫(yī)療住院收費票據
2.住院費用明細清單
3.住院病歷復印件
4.出院診斷證明書
5.出院小結
6.住院批準書及住院病歷
7.醫(yī)保卡
報銷范圍
下列情況不屬于基本醫(yī)療保險范圍,按有關規(guī)定處理
1.因工(公)負傷、職業(yè)病、女職工生育的醫(yī)藥費用仍由原資金渠道解決;
2.因公出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間的醫(yī)療費用,由派出單位負責;
3.因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用,按國家有關規(guī)定辦理;
4.因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用,由其自理
辦理地址
威海市社會養(yǎng)老保險事業(yè)處
地址：威海市膠州路7號
電話：0631-5190850
威海市環(huán)翠區(qū)社會勞動保險事業(yè)處
地址：威海市杏花村西街一號
電話：0631-5218913
威�；鹁娓呒夹g產業(yè)開發(fā)區(qū)社會保障處
地址：威海市文化西路198號火炬大廈
電話：0631-5680303
威海經濟技術開發(fā)區(qū)社會勞動保險事業(yè)處
地址：威海市青島中路106號世紀大廈一樓
電話：0631-5986510
醫(yī)療保險報銷范圍7
農村合作醫(yī)療保險報銷比例
1.費用500元以下部分，不予報銷;
2.501元以上至20xx元部分，報銷25%;
3.20xx元以上至5000元部分，報銷30%;
4.5001元以上至10000元部分，報銷35%;
5.10001元以上至20000元部分，報銷40%;
6.20001元以上至30000元部分，報銷45%;
7.30001元以上部分，報銷50%。
農村合作醫(yī)療保險報銷案例
例：王某住院化去醫(yī)藥費共30000元(已剔除自負部分)，首先要自負500元，再按下式計算：1500(501元以上至20xx元部分)×25%+3000(20xx元以上至5000元部分)×30%+5000(5001元以上至10000元部分)×35%+10000(10001元以上至20000元部分)×40%+10000(20001元以上至30000元部分)×45%+11525元。則王某實際得到11525元的報銷。
農村合作醫(yī)療保險報銷申請材料
1.門診病歷及出院小結;2.醫(yī)療費用發(fā)票;3.費用明細清單。同時要攜帶：
①醫(yī)�？�;②戶口簿;③本人身份證;④其它相關證明。
4.委托他人辦理補償手續(xù)的，需提供參保人委托書、受托人的身份證明。
哪些醫(yī)療費用農村合作醫(yī)療保險不予報銷
1.第三者造成參保人意外傷害支出的醫(yī)療費用由第三者負擔;
2.自購藥品、門診醫(yī)療費、觀察室醫(yī)療費用、健康檢查費用;
3.未經物價和衛(wèi)生部門批準的醫(yī)療服務、檢查、診療項目及擅自提高醫(yī)療收費標準所發(fā)生的一切費用;
4.鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、人工器官、美容治療、整容和矯形手術、氣功、按摩、家庭病床、特別護理、健康體檢、康復性醫(yī)療、非醫(yī)療性個人服務等項目的費用以及陪客費、中藥煎藥費、交通費、出診費、住院期間的雜費等;
5.懷孕、流產、墮胎、分娩及采取其他計劃生育措施所需的一切費用(包括并發(fā)癥和后遺癥狀等);
6.參保人因自殺、斗毆、服毒、欺詐、犯罪等故意行為及其家屬的故意行為造成傷害所支付的醫(yī)療費用;
7.企業(yè)員工(包括企業(yè)主)在工作過程中造成工傷發(fā)生的醫(yī)療費用;
8.參保人發(fā)生交通故所涉及的一切醫(yī)療費用;
9.本縣社會基本醫(yī)療保障規(guī)定的需個人自費承擔的醫(yī)療費用;
10.縣新型農村合作醫(yī)療工作領導小組確定的其他不予補償的費用。
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1988年，中國政府開始對機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式�；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌�；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工;所有企業(yè)、國家行政機關、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶;個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫(yī)療費用支付責任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設有起付標準、最高支付限額;個人賬戶主要用于支付一般門診費用。為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務”的目標。在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到20xx年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。
醫(yī)療保險報銷范圍8
來自安徽合肥的張女士有一位3歲的女兒，寶寶因為感冒而引發(fā)肺炎，于是在安徽省立醫(yī)院兒科住院一周。由于張女士的丈夫是農村戶口，于是寶寶便跟隨其父上的農村戶口，但是出院后在進行新農合報銷時卻因為沒有達到報銷標準而只能自費�，F在醫(yī)院的醫(yī)保報銷名目繁多，很多市民感到十分的困惑，尤其是針對幼兒來說家長們并不清楚該如何給孩子采取何種醫(yī)保。
醫(yī)保報銷的流程
新農合報銷有“起點”
安徽省立醫(yī)院醫(yī)保辦黃鳳明主任介紹，目前醫(yī)療保險種類繁多，除去商業(yè)醫(yī)療保險外，主要分為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及新型農村合作醫(yī)療政策三大類，除此之外還有工商保險、生育保險、大學生醫(yī)保等。上述醫(yī)保種類根據條件可以相互重合和疊加，需根據自身情況選擇參保不同的醫(yī)療保險。
針對張女士提出的問題，黃鳳明主任說，由于幼兒肺炎屬于內科，省立醫(yī)院新農合報銷是有一定起點的，目前20xx年度的起付標準為3610元，而通常小兒肺炎住院費用均達不到此標準，所以無法報銷，只能自費。規(guī)定起付標準的目的是為了防止市民小病大治，鼓勵合理利用社區(qū)醫(yī)院等醫(yī)療資源，分級診療，緩解大醫(yī)院就診的壓力。
“合肥市新農合的起付標準是不固定的�！秉S主任說。醫(yī)院要根據上一年的就醫(yī)水平進行測算，所以每年報銷的標準有一定的出入，但是安徽省立醫(yī)院報銷標準比例不變，均為75%，這在合肥市同級三甲醫(yī)院中比例也是最高的。合肥市每家醫(yī)院針對新農合報銷也不盡相同，比如解放軍105醫(yī)院年的起付標準為3090，報銷比例為70%，居民可以根據自身情況選擇就醫(yī)。
醫(yī)保報銷有區(qū)別
黃鳳明主任介紹，各種醫(yī)保有著非常復雜的報銷標準，職工醫(yī)保分為省直醫(yī)保和市直醫(yī)保，比如省立醫(yī)院的職工就屬于省直醫(yī)保，省直在職職工報銷比例為90%，退休職工為95%，首次住院報銷起點為600元，第二次為300元，三次以后無報銷門檻。合肥大部分事業(yè)單位職工則屬于市直醫(yī)保，市直報銷為90%，首次住院報銷起點為600元，第二次及以后均為300元。此上報銷標準均為在醫(yī)保目錄內的住院類疾病及藥品，且在一年為一個周期，否則不予以報銷。
針對門診來說，省直醫(yī)保病種報銷為8種，市直為27種，其中包括高血壓，糖尿病等疾病，門診報銷旨在鼓勵需長期治療的慢性病患者不住院治療，減少醫(yī)療資源的占用，而新農合用戶則在門診就醫(yī)中全部不予以報銷。
農村戶口看大病更“劃算”
很多人非常糾結于到底給新生兒上農村戶口還是城鎮(zhèn)戶口的問題，黃主任介紹，由于歷史等原因造就我國多年來一直實行戶籍制度，如果新生兒父母雙方均為城鎮(zhèn)戶口，那么毫無疑問新生兒只能選擇城鎮(zhèn)戶口，如果父母雙方有一方為農村戶口，則新生兒可以選擇城鎮(zhèn)或農村戶口，這要根據具體的家庭情況而定。
農村戶口看病更劃算
其實，單就醫(yī)保方面來說，農村戶口則有更大的選擇空間，因為可以進行居民和新農合雙向參保，這樣會更方便選擇也更加“劃算”。針對新農合有很多的利好政策，比如新農合“按病種付費”原則，50余種特殊疾病的報銷比例較高，以白血病為例，患者僅需自付10%，剩余90%全部報銷，而且無任何門檻和附加條件，這項政策對于其他醫(yī)保來說不適用。
當然，目前我國農村的醫(yī)療水平還有待提升，但是生活在大城市的農村戶口所有者會更“沾光”，不僅可以享受“市民”的醫(yī)療設施，還能夠享受新農合的醫(yī)療報銷政策，僅僅在健康醫(yī)療方面農村戶口更加利好。
附：如何參加醫(yī)療保險
根據本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居�！�)規(guī)定，新生兒可在報入本市戶籍后辦理居保參保登記手續(xù)，并從出生之日起享受相應的居保待遇。
家長可攜帶孩子的戶口簿以及本人的身份證，至就近街道醫(yī)保服務點領取《登記表》后辦理參保登記手續(xù)，并按年度繳納80元的參保費用，同時可辦理醫(yī)�？ê途歪t(yī)記錄冊。
完成繳費后，居民醫(yī)保待遇自小孩出生之日起至12月31日止，以后可在每年的10月1日至12月20日期間辦理下一年度的參保登記手續(xù)。
參加新型農村合作醫(yī)療辦理流程
根據政府組織引導、農民自愿原則，以戶為單位，符合條件家庭成員全部參加方可參合。參合人員每人提供近期一寸正面免冠照片一張。按時間要求到村委會登記并交納費用。
村委會負責填寫“新型農村合作醫(yī)療登記表”和“新型農村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌醫(yī)療證”的基本情況部分，并將本村參保人員情況匯總，填寫“新型農村合作醫(yī)療花名冊”。
鎮(zhèn)(鄉(xiāng))新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負責審核各村參保人員情況并頒發(fā)醫(yī)療證。
各鎮(zhèn)(鄉(xiāng))新型農村合作醫(yī)療結算中心在規(guī)定時間內將參合人員花名冊報區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會備案。
新型農村合作醫(yī)療證為一人一證一編碼，醫(yī)療證由區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室統(tǒng)一印制，鎮(zhèn)(鄉(xiāng))新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室填寫完整，蓋章生效并負責發(fā)放。
安徽農村醫(yī)療保險報銷范圍
醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業(yè)負擔，避免浪費。發(fā)生保險責任事故需要進行治療是按比例付保險金。如下是20xx年安徽省新型農村合作醫(yī)療保險條例，由于該政策還未更新，暫定。如有變動，請以官網公布為準。
安徽省新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案
一、指導思想
以國務院“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃精神為指導，以貫徹安徽省人民政府關于醫(yī)改重點工作安排要求為重點，結合我省20xx年新農合運行的實際情況和 年基金總量分析，以“量入為出”為原則，在基金承受能力之內最大限度地保障參合農民受益最大化。
二、基本原則
(一)著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診;確需住院的，首選當地基層定點醫(yī)療機構住院。
(二)對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發(fā)生。
(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余;以住院補償為主、兼顧門診受益面;相對統(tǒng)一，分類指導，盡力保障，規(guī)范運行。
三、基金用途
新農合基金只能用于參合農民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費等。應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務項目不得從新農合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關手術及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農合報銷范圍。
新農合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農合統(tǒng)籌基金預算總額按以下五個部分進行分配：
1、當年結余基金(含風險基金)。當年統(tǒng)籌基金結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%(含風險基金)。統(tǒng)籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金的25%(含風險基金)。
2、門診補償基金。原則上占扣除上繳10%省級風險金后的當年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。
3、大病保險基金。原則上按5%左右安排，各地可根據大病情況適當增減。大病保險補償政策另文規(guī)定。
4、醫(yī)改支持基金。醫(yī)改后設立的一般診療費、門診診察費新農合支付政策另文規(guī)定。
5、住院補償基金(包括按病種付費的住院統(tǒng)籌基金)。即為扣除上述當年結余基金、門診補償基金、醫(yī)改支持基金、大病保險基金等部分后的剩余基金。
四、定點醫(yī)療機構分類
將省內新農合定點醫(yī)療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。
�、耦悾亨l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構。
�、蝾悾涸诳h城執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)療機構和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構。20xx年次均住院醫(yī)藥費用水平已經超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。
�、箢悾涸谑≥犑谐菂^(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)療機構和省屬二級醫(yī)療機構;被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院;20xx年次均住院醫(yī)藥費用水平已經超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。
�、纛悾涸谑≥犑谐菂^(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院(含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院;含三級綜合和三級�？�);20xx年次均住院醫(yī)藥費用水平已經超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。
�、躅悾罕蝗∠c資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構;因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構。Ⅴ類醫(yī)療機構在恢復正常類別之前，必須經省農合辦與市縣農合辦聯合現場檢查驗收。Ⅴ類醫(yī)療機構不宜開展即時結報。
五、住院補償
(一)普通住院補償
1、省內普通住院補償
(1)起付線
�、耦愥t(yī)療機構住院起付線計算公式為：
起付線=該醫(yī)療機構次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1+1-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。
�、�、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構住院起付線計算公式為：
起付線=該醫(yī)療機構次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1+0.9-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。
其中：“次均住院醫(yī)藥費用”、“可報費用占總費用的比例”取各定點醫(yī)療機構本年度的前9個月和上一年度的后3個月(連續(xù)12個月)的平均數。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構的X%統(tǒng)一為15%，Ⅴ類醫(yī)療機構的X%為25%。如按公式計算的某些Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于150元、400元、500元、700元，則分別按上述標準設置其起付線。Ⅴ類醫(yī)療機構的起付線不得低于800元。
有關說明：
�、耦愥t(yī)療機構起付線由各新農合統(tǒng)籌地區(qū)自行測算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構起付線由省農合辦統(tǒng)一按公式計算，并由省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達各醫(yī)療機構執(zhí)行，各地不得擅自下調。
20xx年度參合農民住院率超過8%的縣，應適度提高Ⅰ類、Ⅱ類醫(yī)療機構起付線。城市周邊地區(qū)可根據當地病人流向情況在上述基礎上再進一步提高Ⅳ類醫(yī)療機構的起付線。
多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象不設起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者，在同一醫(yī)院治療的，只設一次起付線。
(2)補償比例
在省內五類醫(yī)療機構住院的可報費用的補償比例見下表：
醫(yī)療機構分類Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類Ⅴ類
各類主要所指鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院(衛(wèi)生院)縣城一級二級醫(yī)院城市一級二級醫(yī)院城市三級醫(yī)院被處罰
的醫(yī)院
起付線以上的報銷比例90%85%80%75%55%
注：1、對“國家基本藥物”和“安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農合藥品目錄”內的中藥(含有批準文號的中藥制劑)、符合新農合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點。
2、在非即時結報的省內定點醫(yī)院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調5個百分點。
參合病人到縣外住院的人次占參合農民住院總人次25%以上或當年基金支出占累計基金的比例超過80%的縣,可對本縣新農合病人主要流向的Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)院的補償比例下調5個百分點。
基于基本醫(yī)療保險的普遍原理，鑒于新農合基金承受能力有限以及制度設計的公平性、普惠性的理念，在任何情況下，由新農合基金支付的實際補償比例均不得超過85%。
(3)住院保底補償
“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于保底補償比例Y，則按(住院總費用-起付線)×Y計算其補償金額
在Ⅴ類醫(yī)療機構、重點監(jiān)控醫(yī)療機構、省外預警醫(yī)療機構住院的不執(zhí)行保底補償。
在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構住院的，對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例為(Y值)：
住院費用段5萬元以下部分5--10萬元段10萬元以上部分
保底補償比例40%50%60%
(4)封頂線
參合患者當年住院獲得補償的累計最高限額(不含大病保險補償)不低于20萬元。
2.省外普通住院補償
(1)在省外預警醫(yī)院住院，起付線不低于4000元，其可報費用按不高于30%(或減去起付線后的剩余總費用按不高于20%)予以補償，封頂線不超過1萬元。參合農民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補償;再次住院的，不予補償。在無法對應Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類的“省內其他醫(yī)療機構”住院，可參照省外預警醫(yī)院執(zhí)行。在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險”待遇。省外預警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生廳公布，各統(tǒng)籌地區(qū)也可確定并增加省外預警醫(yī)院名單。
(2)在省外非預警醫(yī)院住院，按當次住院費用的20%計算起付線(最高1萬元)，其可報費用的補償比例可參照省內Ⅳ類醫(yī)療機構補償比例執(zhí)行，具體由統(tǒng)籌地區(qū)根據本地病人省外住院的人數及就診醫(yī)院費用水平，在充分兼顧基金承受能力和參合農民利益的前提下，合理確定。省外非預警醫(yī)院住院執(zhí)行保底補償政策。
(二)住院分娩補償
參合產婦住院分娩(含手術產)定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。
(三)按病種付費住院補償
實行按病種付費的住院患者補償，不設起付線，不設封頂線，不受藥品目錄及診療項目目錄限制，新農合基金實行定額補償。按病種付費重大疾病患者的定額補償費用不計入當年新農合封頂線計算基數。省、市、縣級按病種付費補償政策另文規(guī)定，新農合基金支付比例原則上在60-85%范圍內。
(四)意外傷害住院補償
1、對有責任的各種意外傷害(如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠(場)或工地作業(yè)時負傷等情形)，新農合基金不予補償。
2、對無責任的意外傷害(如：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷等情形)、學生校園內意外傷害(學校出具受傷者無自身責任證明)、≤7歲的兒童和≥70歲的老年人無責任的意外傷害，可參照同類別醫(yī)院普通住院補償政策執(zhí)行。
3、對經調查仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，單次封頂2萬元，不實行保底補償。
4、因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據。
5、申請外傷住院補償均須提供其參合證(卡)、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復印件(加蓋經治醫(yī)院公章)，并如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》以供新農合經辦機構或保險公司對外傷責任關系進行調查備用。
6、兌付意外傷害住院補償款之前，應履行必要的調查手續(xù)和必須的公示程序，結論清楚，無異議、無舉報，按規(guī)范程序集體審議、批準后發(fā)放補償款。
7、意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。
8、在不違背上述基本規(guī)定的前提下，允許各地本著公平、公開的原則，探索符合實際、可行可控的意外傷害報銷和管理辦法。
9、鼓勵各地探索將“意外傷害”補償業(yè)務移交省大病保險中標的商業(yè)保險公司承辦。
10、意外傷害住院補償不實行即時結報。
六、門診補償
(一)常見慢性病門診補償
常見慢性病門診補償可以不設起付線，其可補償費用的補償比例不低于50%。各地可按不同病種設定年度補償總額上限。鼓勵探索慢性病門診定點診治、分病種定額補償，也可以在設立起付線的前提下，將起付線以上部分的費用補償比例提高到60%以上。
常見慢性病包括以下病癥：高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(減退)、癲癇、帕金森氏病、風濕(類風濕)性關節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。各地結合新農合基金承受能力，應適當增加新農合保障范圍的慢性病病種，并可將上述費用較高的病種調入下文中的“特殊慢性病”范疇。
(二)特殊慢性病門診補償
特殊慢性病的門診費用補償可以不設起付線，其可補償費用直接比照同類別醫(yī)院住院補償政策(含保底補償)執(zhí)行。
特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等。各地結合新農合基金承受能力，應適當增加新農合保障范圍的特殊慢性病病種。
上述常見慢性病和特殊慢性病的門診費用是指針對該病必須(或專用)的藥品、檢查和治療項目的費用，其鑒定和認定程序要嚴格按照《安徽省新型農村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。
(三)普通門診補償
各縣根據當地門診統(tǒng)籌基金總量，制定合適的門診統(tǒng)籌補償方案，使統(tǒng)籌基金年終結余符合有關規(guī)定。
門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制。單次門診的可補償費用(不含一般診療費)的補償比例可提高到50%(含對國家基本藥物(20xx版)和安徽省補充藥品以及《目錄》內中藥增加的補償比例)，以戶為單位對年度補償次數或補償金額實行封頂。鼓勵探索普通門診補償試設“起付線”，起付線以上的費用可以提高到55%以上。
(四)大額普通門診補償
對個人在二級以上醫(yī)療機構普通門診醫(yī)藥費用(不含檢查費、材料費、預警藥品費、單方復方均不可報銷的中藥飲片費用)年度累計達到一定數額又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內的，各地應根據基金承受能力給予一定比例的補償，但要設置適當的起付線和封頂線。
七、其他規(guī)定
(一)新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用，具體實施細則由各地自定。
(二)住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次(項)特殊檢查(治療)費用按80%計入可補償費用;單次(項)特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用。
(三)院外檢查�；颊咴诳h內醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應檢查設備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費用納入當次住院費用，一并按政策規(guī)定報銷。
(四)院前檢查。參合患者在某醫(yī)院住院，入院前三天內的、該院的、本次住院疾病相關的門診檢查費用計入當次住院費用一并計算和補償。
(五)參合殘疾人的假肢和助聽器等補償比例為50%(不設起付線)，最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參加新型農村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。
(六)自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結報的定點醫(yī)療機構住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，新農合補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加兩種及兩種以上國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償，不得重復報銷。
八、有關要求
(一)凡是本方案已作明確規(guī)定的重點內容，各地必須嚴格執(zhí)行。本方案僅作原則規(guī)定或授權各地自主確定的項目，應結合當地實際和基金承受能力，做出合理、詳細的規(guī)定。鼓勵各地探索創(chuàng)新，但“地方特色”應充分考慮必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續(xù)性。
(二)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構對不設起付線病人的收治人數占出院病人的總數的比例分別不得超過15%、10%、5%、5%、5%。超過規(guī)定比例的住院人次的所有費用，由收治醫(yī)院承擔患者的報銷待遇。
(三)各統(tǒng)籌地區(qū)應將當地新農合補償實施方案以通俗語言和模擬案例進行解讀，并將“解讀版”刻錄成光盤，在當地基層醫(yī)療機構反復循環(huán)持續(xù)播放，著力引導參合農民首選當地基層醫(yī)療機構就診，理性選擇定點醫(yī)療機構就診，減少醫(yī)療廣告對參合農民就醫(yī)的誤導。
(四)各市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生局及新農合管理經辦機構要及時組織所轄定點醫(yī)療機構負責人學習新方案精神，理解新方案中的定點醫(yī)療機構分類、起付線設計的重要意義，努力控制住院費用不合理增長、減少不可報藥品和診療項目的使用、努力提高可補償費用的比例，把農民的利益與醫(yī)療機構自身的利益融為一體。
(五)各地的實施方案須以紙質文本一式兩份報省衛(wèi)生廳、省財政廳備案。凡不執(zhí)行全省統(tǒng)一方案主要精神的地區(qū)，省新農合工作領導小組辦公室將通報批評，責令糾正。
(六)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入新農合管理的，參照本方案執(zhí)行。
(七)本方案由省衛(wèi)生廳、省財政廳共同負責解釋。
(八)本方案從20xx年1月1日起執(zhí)行，《安徽省新農合統(tǒng)籌補償方案(20xx版)》(皖衛(wèi)農［20xx］44號)及《關于調整20xx年全省新型農村合作醫(yī)療補償政策的通知》(皖衛(wèi)農［20xx］59號)等過去歷年的統(tǒng)籌補償方案同時廢止。
醫(yī)療保險報銷范圍9
山西省人力資源和社會保障廳相關負責人表示，今年山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度將做到六個統(tǒng)一。即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理，實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化管理服務。
此次整合，除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外，將覆蓋山西省其他所有城鄉(xiāng)居民，農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當地規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
在籌資和繳費方面，山西省將繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，參保人員不再受城鄉(xiāng)身份限制，將參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策進行繳費和享受待遇，并逐步縮小各統(tǒng)籌地區(qū)之間的差異，統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理等。政策范圍內住院費用支付比例將保持在75%左右，并逐步提高門診保障水平，縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
覆蓋哪些人群?
現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當地規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
如何籌資?
個人繳費與政府補助相結合
堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
籌資標準如何確定?
人均籌資和個人繳費不得低于現有水平
各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準�，F有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2至3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。
保障待遇如何均衡?
住院支付比例保持在75%左右
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權益。充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理，同時適度提高保障待遇，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇更加均衡。
遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。
何時開始實施?
年底前出臺具體實施方案
根據安排，我省將于20xx年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，確保各項政策措施落實到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于20xx年12月底前出臺具體實施方案。
山西農村醫(yī)保報銷標準及范圍
山西農村醫(yī)療保險報銷標準
一、門診報銷標準
1.村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額50元。
2.鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。
3.二級醫(yī)院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。
4.三級醫(yī)院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。
5.中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。
6.鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。
二、住院報銷標準
1.藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。
2.60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。
住院報銷報銷比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%;三級醫(yī)院報銷30%。
三、大病報銷標準
鎮(zhèn)風險基金補償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計應報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。 鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。
山西農村醫(yī)療保險不予報銷范圍
1、自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫(yī)療費用;
2、門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養(yǎng)費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關規(guī)定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;
3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用;
4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;
5、報銷范圍內，限額以外部分。
山西省醫(yī)�？ㄞk理領取條件及地點
山西省社�？ㄞk理地點
山西省社�？ㄔ谀睦镛k理呢?以下是山西省社保局電話、地址，山西省市民選擇就近地址辦理。
山西省人力資源和社會保障廳
地址：太原市府東街95號(北區(qū))|太原市長風街30號(南區(qū))
郵編：030002(北區(qū))|030006(南區(qū))
電話：(0351)3046590(北區(qū))|(0351)7676077(南區(qū))
服務熱線：xx
網址：
山西省社保卡辦理時間
山西省社保局大廳辦公時間是周一至周五早上上午9:00-12:00，下午13：00-17:00，周六、日休息。市民可以在這段時間內前往社保局辦理社保卡。
山西省社�？ㄞk理條件
1. 已完成社會保障卡制卡的單位
2.本市戶籍人員和依法享受本市社會保障及其他社會公共服務的非本市戶籍人員,以及在本市內就業(yè)并依法參加社會保險的外國人、無國籍人和臺港澳人員。
醫(yī)療保險報銷范圍10
一、農村門診費用報銷比例
1、村衛(wèi)生室就診報銷60%
2、鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%
3、二級醫(yī)院就診報銷30%
4、三級醫(yī)院就診報銷20%。
二、農村住院費用報銷比例
1、鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%
2、二級醫(yī)院報銷40%
3、三級醫(yī)院報銷30%。
備注：手術費超過1000元的按1000元報銷;60周歲以上老人在衛(wèi)生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。
三、大病報銷比例
1、凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計應報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。
2、鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。
四、兒童醫(yī)療保險報銷比例
1、三級醫(yī)院報銷比例為55%
2、二級醫(yī)院報銷比例為60%
3、一級醫(yī)院報銷比例為65%
五、高齡老人醫(yī)保報銷比例
1、三級醫(yī)院報銷比例為50%
2、二級醫(yī)院報銷比例為60%
3、一級醫(yī)院報銷比例為65%
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