2015年山東煙臺生育保險將實現(xiàn)生育醫(yī)療費據(jù)實結(jié)算
煙臺市生育保險實現(xiàn)生育醫(yī)療費據(jù)實結(jié)算
自2015年1月1日起，煙臺生育保險將實現(xiàn)生育醫(yī)療費據(jù)實結(jié)算。明年參保女職工生育寶寶，具體在生育保險定點醫(yī)院如何結(jié)算呢?為此，膠東在線采訪了市社會保險服務(wù)中心工傷生育保險科的工作人員，并對結(jié)算相關(guān)流程進行了深入的了解。
生育醫(yī)療費用實現(xiàn)“零負擔”
生育保險將實現(xiàn)生育醫(yī)療費據(jù)實結(jié)算，把因生育引起疾病和生育合并其他疾病一并納入生育保險的支付范圍。屆時，參保女職工生育、妊娠期高血壓綜合征等因生育引起疾病和生育合并子宮肌瘤等生育合并其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，將全部實現(xiàn)在定點醫(yī)院據(jù)實結(jié)算。
新結(jié)算方式的出臺，一改目前我市生育醫(yī)療費采取定額標準支付，女職工個人醫(yī)療負擔較重的現(xiàn)狀，將很大程度提高參保職工的生育醫(yī)療待遇水平，真正實現(xiàn)生育醫(yī)療費用“零負擔”，對保障女職工合法權(quán)益，具有十分重要的現(xiàn)實意義。
生育住院要進行登記
參保女職工應(yīng)選擇我市公布的生育保險定點醫(yī)院生育，住院時應(yīng)首先持身份證或社保卡到定點醫(yī)院醫(yī)保辦進行登記。進行生育登記既是對參保職工身份的確認，又能保證參保職工獲得協(xié)議規(guī)定的'良好的醫(yī)療服務(wù)。
定點醫(yī)院使用范圍外項目應(yīng)征得參保職工或其親屬同意。
參保職工住院生育，定點醫(yī)院應(yīng)使用生育保險“三個目錄”內(nèi)的藥品和診療項目。使用目錄范圍以外的項目，應(yīng)事先征得參保職工或其近親屬的同意，并簽訂書面協(xié)議，范圍外項目的費用由參保職工個人負擔。定點醫(yī)療未事先征得參保職工或其近親屬的同意，擅自使用范圍外項目的，參保職工有權(quán)要求定點醫(yī)院承擔相關(guān)費用。
出院辦理結(jié)算要提供相關(guān)材料
參保女職工生育出院，應(yīng)首先支付住院醫(yī)療費用。待在醫(yī)院辦理完嬰兒出生醫(yī)學證明和在街道辦理完一孩生育登記本或生育證后，持本人身份證、結(jié)婚證、一孩生育登記本(或計劃生育服務(wù)手冊、生育證)、嬰兒出生醫(yī)學證明(或嬰兒死亡證明)原件(復印件)和住院費用原始票據(jù)，到定點醫(yī)院辦理結(jié)算。
哪些費用屬于據(jù)實結(jié)算的范圍?
女職工生育(包括順產(chǎn)和剖宮產(chǎn))、因生育引起的疾病和生育合并其他疾病(限分娩時)發(fā)生的符合生育保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，均屬于據(jù)實結(jié)算的范圍。不設(shè)起付標準，不規(guī)定自付比例。
以下醫(yī)療費用不在結(jié)算的范圍：生育保險藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍外的費用;實施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用(分娩除外);涉及嬰兒醫(yī)療、護理、保健及生活用品的費用;醫(yī)療事故、藥事事故及有第三者賠償責任的交通事故的費用;未經(jīng)審批到我市統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療機構(gòu)或非定點醫(yī)療機構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的費用;在國外或港澳臺地區(qū)生育的費用。
異地生育要進行審批備案
參保女職工申請在異地非定點醫(yī)院生育，應(yīng)向所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出審批備案。經(jīng)審批在異地生育發(fā)生的醫(yī)療費用，由所在用人單位持上述材料，到所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理限額結(jié)算。即異地生育發(fā)生的醫(yī)療費用在我市規(guī)定的3500元的限額標準內(nèi)據(jù)實結(jié)算，超過限額標準的，按限額標準結(jié)算。
其他涉及生育醫(yī)療費用結(jié)算的規(guī)定。
職工所在單位參加生育保險并為該職工連續(xù)足額繳納生育保險費一年以上(不含補繳的時間)，仍是參保職工享受生育保險待遇的首要條件。生育前，參保職工連續(xù)繳納生育保險費不滿一年的，將不能在定點醫(yī)院結(jié)算費用。另外，產(chǎn)前檢查費也將按定額800元標準，由所在生育定點醫(yī)院代發(fā)。實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用仍按定額標準支付。
生育醫(yī)療費據(jù)實結(jié)算并非“花多少，報多少”，經(jīng)同意使用的目錄范圍外的費用、床位費等有限額的服務(wù)設(shè)施費用和涉及嬰兒的費用等均不在報銷的范圍。
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