工傷保險的申請書（精選21篇）

　　在現(xiàn)在社會，很多事項都需要使用申請書，請注意不同的對象有不同的申請書。那么申請書應該怎么寫才合適呢？以下是小編為大家整理的工傷保險的申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　工傷保險的申請書 1

　　申請人：_________________，男。___年__月____日出生，漢族。籍貫____。住址_____是公司職工。

　　被告：_________________公司。地址：_________________

　　法定代表人：_________________任職務

　　聯(lián)系電話：_________________

　　請求事項：_________________

　　請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

　　事實及理由：_________________

　　申請人是公司職工，____年_____月_____日被招入公司，擔任____工作，在____年____月______日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了____個月，花費醫(yī)藥費________元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

　　工傷保險的申請書 2

xxx市社會保險基金結算中心：

　　xx市建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的`重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

　　請予批準為感！

　　xx市建筑工程公司

　　20xx年xx月xx日

　　工傷保險的申請書 3

　　申請人：

　　被申請人(受傷害職工)：

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進入公司，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行�位置，造成申請人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費____________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的.規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會保障廳對被申請人____________右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

　　申請人：

　　________年____月____日

　　工傷保險的申請書 4

市社會保險基金結算中心：

　　xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的'不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

　　請予批準為感！

xx市xx建筑工程公司

20xx年 xx月 xx日

　　工傷保險的申請書 5

　　申請人：_____，性別_____，_______年_____月_____日出生，民族_____，住____市____街，身份證號碼：____，是____公司職工。聯(lián)系電話_____。

　　被申請人：_______公司，地址：_______。

　　法定代表人：_____職務：________

　　請求事項：_____請求依法認定申請人在____(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：__________

　　申請人是_______公司職工，于____年____月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在_____崗位工作。在_____年_____月_____日上班時間，在地點發(fā)生_____工作事故，致使申請人_____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在___市_____醫(yī)院治療，診斷為______，現(xiàn)已住院治療____個月，花費醫(yī)藥費___元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

____人民法院

　　申請人：___

　　____年__月__日

　　工傷保險的申請書 6

　　申請人：

　　住所：

　　聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話：區(qū)號—xxxxx。

　　被申請人（受傷害職工）：，女，19xx年X月X日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是XX有限公司XX車間崗位操作工，聯(lián)系電話。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行�位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費X元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷保險的.申請書 7

　　根據(jù)社保局《關于調(diào)整工傷保險費率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險行業(yè)風險分類，按照《國民經(jīng)濟行業(yè)的分類》（GB/T 4754—20xx）行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費率為0.9%。原工傷保險費率為0.5%，現(xiàn)工傷保險費率增加0.4%，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險。

　　特此申請，請領導批準！

此致

敬禮！

　　xxxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷保險的.申請書 8

市社會保險基金結算中心：

　　xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的.延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

　　請予批準為感！

xx市xx建筑工程公司

年 月 日

　　工傷保險的申請書 9

　　_____________單位于_______________年__________月__________日提出職工_________________(男、女身份證__________________)的工傷保險待遇申請,經(jīng)審查,已收材料列表如下：

　　本受理單一式三份,社保工傷生育科、社保財務科和參保單位各一份。

　　單位電話：_________________單位經(jīng)辦人電話：_________________

　　工傷職工電話：_________________

　　工傷生育科經(jīng)辦人簽字：_________________社保財務科負責人簽字：_________________

　　單位申請人請于每月1—20日到社保中心工傷生育科辦理業(yè)務,并于受理的次月20—25號來領取企業(yè)職工工傷保險待遇申報審批表。

　　本人對以上所提交申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。

　　申請人簽字：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

　　工傷保險的`申請書 10

惠州市_________________勞動保險局：

　　我公司——惠州市_____________五金制品廠，是位于貴局轄區(qū)內(nèi)_________________工業(yè)園內(nèi)的一家從事五金制品沖壓加工的民營企業(yè)。我公司共有沖壓作業(yè)員工30多人，均是來自全國各省地的'農(nóng)村打工者，文化素質(zhì)參差不齊，有的打幾天工就辭工走人了，工作不十分穩(wěn)定，人員流動性大。加上有些人在家鄉(xiāng)所在地購買了醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和個人養(yǎng)老保險等情況不一致。但他們目前在我廠打工又從事沖壓作業(yè)這一危險工種，隨時都有致殘乃至生命危險。為保護廣大勞動者的合法權利。根據(jù)決定新修訂的《工傷保險條例》：_________________保障勞動者遭受意外傷害或患職業(yè)病導致暫時或者永久喪失勞動能力時，從國家和社會獲得一些物質(zhì)幫助，以減輕經(jīng)濟負擔。簽于我廠的特殊情況，在廣泛征求所有員工意見基礎上，一致認識到“工傷保險”這一險種適合我廠廠情。對我廠沖壓員工能提供最有力的保護。特申請加入工傷保險。望貴局領導批準為盼!

　　此致。

敬禮!

　　申請人：_______________

　　20__________年__________月__________日

　　工傷保險的申請書 11

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

　　被申請人：_________________

　　法定代表(或主要負責人)：________職業(yè)：_________住所：_____________________，聯(lián)系電話___________

　　(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的`姓名或者名稱等基本信息)

　　請求事項：

　　撤銷_____________勞動爭議仲裁委員會(_____________)……號裁決。

　　事實和理由：_________________

　　_____________年__________月__________日，_____________勞動爭議仲裁委員會作出……號裁決：________________(寫明裁決結果)。(寫明申請撤銷裁決的事實和理由)。

此致

_____________人民法院

　　申請人(簽名或者蓋章)：______________

　　_____________年__________月__________日

　　工傷保險的申請書 12

　　申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，北_________________區(qū)_________________公司職工，住_________________區(qū)_________________街道_________________樓_________________單元_________________號，電話：________________

　　被申請人：_______________有限責任公司

　　地址：________________區(qū)_________________街道_________________號

　　法定代表人：________________

　　職務：________________

　　電話：_________________

　　郵編：______________

　　申請事項和理由：

　　申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的.損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

_________________區(qū)人民法院

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

　　工傷保險的申請書 13

　　申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。

　　被申請人：___公司。

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：___

　　________年____月____日

　　工傷保險的.申請書 14

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的'受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　工傷保險的申請書 15

__________市勞動和社會保障局__________站：

　　本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）

　　報告人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　工傷保險的申請書 16

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxxx

　　請求事項：

請求依法認定申請人哥哥xxxx在 xxxx年 9 月 26 日 的`死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥xxxx在被申請人 正升公司承包的工地務工， xxxx年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新 G56200 東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機xxxx讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成xxxx死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥xxxx死亡一事進行調(diào)查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

　　申請人：xxxx

日期：xxxx

　　工傷保險的申請書 17

長沙市人力資源和社會保障局：

　　我單位于 年月日提交了關于的工傷認定申請。

　　我單位明確知曉以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險基金屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為，將被追究刑事責任。我單位鄭重承諾：

　　1.提交的關于 的工傷認定申請的所有材料是真實的、準確的`，并與原件一致，如有提供虛假資料，愿意承擔相應的法律責任。

　　2.提交的有關 的工傷認定申請的所有材料是合法的、完整的，已全部提供完畢，沒有其他的材料可以提供。同意用已經(jīng)提供的材料申請工傷認定，并承擔相應的法律責任。

　　單位名稱（公章）：

　　年月 日

　　工傷保險的申請書 18

　　申請人：嚴___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：____。嚴___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210_________295634。

　　被申請人：____________被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：_______________

　　請求事項：_________

　　申請人：_________

　　20______年____月____日

　　工傷保險的申請書 19

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷保險的申請書 20

xx市勞動能力鑒定委員會：

　　本人，姓名xxx，身份證號xxx，是xx單位名稱的職工。自xx月在此公司工作，從事xx工作崗位或工種。x年xx月xx日進行工傷認定，認定書編號：xxxxxxxxxxx。受傷害的經(jīng)過（可參照工傷認定書內(nèi)容）。具體診療過程xxxxx。經(jīng)醫(yī)療機構診斷為：xxxx。

　　單位給出的停工留薪期已滿，根據(jù)醫(yī)生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續(xù)治療，不能正常工作。特申請延長停工留薪期至20XX年xx月xx日。

xxx（職工簽名）

　　2021年xx月xx日

　　工傷保險的'申請書 21

　　申請人：xx，性別，x年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。

　　被申請單位：x公司，地址：xxxx

　　法定代表人：xx任x職務

　　聯(lián)系電話：xxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費x元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人(簽)：xxx

　　20xx年xx月xx日

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