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住院請假條

時間:2022-08-06 07:29:46 請假條 我要投稿

住院請假條模板

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住院請假條模板

  住院請假條模板一

  住院部:

  患者xx(住xx床)因個人原因,需要臨時請假外出(請假原因:回家、工作、吃飯、購物、及其他xx),請假時間為:xx年xx月xx日xx點(diǎn)xx分至xx年xx月xx日xx點(diǎn)xx分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院,并向我說明疾病本身的'不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險,院方已完善告知義務(wù),本人保證住院期間每天上午8:00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房,患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù),與醫(yī)院無關(guān)。

  請假人:xx

  與患者關(guān)系:

  聯(lián)系電話:

  年xx月xx日

  住院請假條模板二

  xx醫(yī)師:您好!

  鑒于我本人目前病情穩(wěn)定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日xx時至xxxx月xxxx日時返回。不在科室期間,如遇上級檢查,發(fā)現(xiàn)本人不在病床,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用,不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策,包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間,本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān),一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

  特此申請.

  患者本人(簽名+指模):

  電話:

  同意醫(yī)生:

  時間:xx年xx月xx日xx時

  住院請假條模板三

  患者:xx

  性別:xx

  年齡:xx

  科別:xx

  床號:xx

  住院號:xx

  請假外出事由:xx;

  外出去向:xx

  外出時間:月日分

  預(yù)計回院時間:日分

  可聯(lián)系電話:xx

  實(shí)際回院時間:xx年xx月xx日xx時xx分

  醫(yī)院規(guī)定:患者住院期間,原則上不應(yīng)離院外出,否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治,甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

  因特殊原因必須請假的',須按約定時間預(yù)期歸院,否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。xx本人被告知以上規(guī)定情況和要求,也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時,應(yīng)立即與我院聯(lián)系,24小時急救電話8567101xx,或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。

  本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險和后果,在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任,并簽字負(fù)責(zé)。

  患者(親屬、代理人)簽名:xx

  與患者關(guān)系xx

  聯(lián)系電話xx

  值班醫(yī)師:xx

  護(hù)士簽名:xx

  時間:xx年xx月xx日xx時xx分

  住院請假條模板四

  尊敬的xx:

  我是科xx,患者xx,住院號xx,因個人原因要求請假,離院后發(fā)生一切意外與院方無關(guān),后果自負(fù)。

  離院時間:年月日時分

  患者簽名:

  患者家屬簽名:

  醫(yī)護(hù)人員簽名:

  返院時間:年月日時分

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