慢病工作計(jì)劃匯編七篇
人生天地之間,若白駒過隙,忽然而已,我們又將迎來新的喜悅、新的收獲,此時(shí)此刻需要為接下來的工作做一個(gè)詳細(xì)的計(jì)劃了?墒堑降资裁礃拥挠(jì)劃才是適合自己的呢?以下是小編為大家整理的慢病工作計(jì)劃7篇,希望對大家有所幫助。
慢病工作計(jì)劃 篇1
根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人,利民路服務(wù)站7315人)的基本情況,結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx年版)》的要求,為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù),特?cái)M定工作計(jì)劃如下:
一、服務(wù)對象:
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者;2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程:
。ㄈ4、5診室)
三、服務(wù)內(nèi)容:
。ㄒ唬⒏哐獕夯颊吖芾
對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí)為其測量血壓。建議高危人群(本人注:直系親屬有原發(fā)性高血壓)每半年至少測量1次血壓,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)(在門診登記中反映)。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù),20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解,62408*86%*18.8%*50%≈5045人(中心4454人;服務(wù)站591人)。
。ǘ、隨訪評(píng)估
對原發(fā)性高血壓患者,每年要提供至少4次面對面的隨訪。
(1)測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況,如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg;意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一,或存在不能處理的其他疾病時(shí),須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
。2)若不需緊急轉(zhuǎn)診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
。3)測量體重、心率,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。
。4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。
。5)了解患者服藥情況。
。ㄈ┓诸惛深A(yù)
(1)對血壓控制滿意(收縮壓<140且舒張壓<90mmHg)、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。
。2)對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意,即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從性,必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周內(nèi)隨訪。
。3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
(4)對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。
。ㄋ模┙】刁w檢
對原發(fā)性高血壓患者,每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
。ㄒ唬、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群(本人注:直系親屬有2型糖尿。┻M(jìn)行有針對性的健康教育,建議其每年至少測量1次空腹血糖,并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)(在門診登記中反映)。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù),20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解, 62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人(中心1838人;服務(wù)站244人)
。ǘ╇S訪評(píng)估
對確診的2型糖尿病患者,每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測,至少進(jìn)行4次面對面隨訪。
慢病工作計(jì)劃 篇2
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個(gè)體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案,基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的'高血壓患者收集詳細(xì)的病史,進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
慢病工作計(jì)劃 篇3
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作,同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。
(一)、加強(qiáng)對慢性病、健康檔案的管理:
主動(dòng)上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善,并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃,每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng)。均需對慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配,對負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索,提高健康檔案的利用率,積極主動(dòng)利用電子健康檔案。
1.規(guī)范化管理工作:根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署,要求高血壓登記率為60%,規(guī)范管理率為35%,控制率為30%,糖尿病登記率為60%,規(guī)范管理率為30%,控制率為25%,,每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理,開展多種形式的干預(yù)活動(dòng),活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會(huì)至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng),全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動(dòng)。包括門診咨詢,健康講座,電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量,每個(gè)月進(jìn)行一次考核。
2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作:⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日,⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣傳,(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識(shí)宣傳等開展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合,充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開展慢病宣傳工作。
3.居民健康檔案的管理:中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),建立電子信息平臺(tái),電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享,實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接,形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合,形成系統(tǒng)管理,連續(xù)管理。
4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作,要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案,追訪管理人數(shù),新篩慢病人數(shù),規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。
(二)居家養(yǎng)老工作:
1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商,組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢,20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診,發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。
2、20xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合,收集60歲以上老人名單,六種特殊老年人低保人員名單,殘疾人名單,孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作:20xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合,認(rèn)真完成績效考核細(xì)則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求,保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。
(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)
根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案,每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo),并納入中心的績效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作,完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。
(四)、高血壓自我管理工作
根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署,在XX年**創(chuàng)示范區(qū),繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。
慢病工作計(jì)劃 篇4
一、求真務(wù)實(shí),科學(xué)防治,全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作
1、開展轄區(qū)主要慢病的健康教育今年1月~7月,舉辦咨詢、開展健康講座,受4次益居民近近百人次。發(fā)放教育處方5余種,共近80余份份,制作慢病防治健康教育板報(bào)3期。
2、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn),利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、 “4.26全國瘧疾日”等宣傳日,組織開展多種形式的宣傳教育講座活動(dòng),普及防病知識(shí),接受咨詢100余人次,發(fā)放宣傳資料200余份。
二、工作體會(huì)、存在問題、打算
20xx年我村慢病防治工作取得顯著成績,但還需要努力協(xié)調(diào)。在改善轄區(qū)居民健康知識(shí),健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng),從而推廣到整個(gè)轄區(qū)。
但也存在不足之處,內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng),我村慢病隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高,高血壓健康教育活動(dòng)有待進(jìn)一步拓展。在今后的工作中,我們將進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制,進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能,加強(qiáng)慢病人員素質(zhì)培養(yǎng),努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。
慢病工作計(jì)劃 篇5
為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求,積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作,結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn),落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及,幫助師生樹立正確的健康觀,采取健康的生活方式,從群體防治著眼,個(gè)體服務(wù)入手,認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目,特制定20xx年工作計(jì)劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實(shí)責(zé)任
為加強(qiáng)對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo),我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào);責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織落實(shí)。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計(jì)劃,明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù),從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊(duì)伍。
二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實(shí)施干預(yù)管理。
為了實(shí)現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理,采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢,及時(shí)統(tǒng)
統(tǒng)計(jì),對確診高血壓、糖尿病患者,進(jìn)行登記,然后報(bào)鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時(shí)建檔管理。之后,配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評(píng)估級(jí)別、類別制定個(gè)體化隨訪管理方案,實(shí)行分類、分級(jí)、動(dòng)態(tài)管理與干預(yù),填寫慢病管理卡(冊)。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計(jì)劃-工作計(jì)劃措施主要有以下方面:
一是發(fā)放健康教育處方;
二是要求患者定期隨訪指導(dǎo),了解患者病情變化及用藥情況,復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平,督促其堅(jiān)持用藥,并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo),同時(shí)填寫慢病管理手冊和管理卡;
三是實(shí)施面對面干預(yù),針對每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對面、個(gè)體化干預(yù),如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等;四是開展防治知識(shí)講座,定期邀請專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座,講解相關(guān)防治知識(shí)并接受咨詢。
三、廣泛宣傳,開展教育活動(dòng),提高自我防病意識(shí)。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力,根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn),利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等,有針對性的開展健康教育,普及慢性病防治知識(shí),倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式,減少危險(xiǎn)因素。全面落實(shí)健康教育課,保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí),結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn),保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動(dòng)。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案(試行)》,積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂,試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度,普及食品安全知識(shí),提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識(shí)宣傳活動(dòng)。
以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動(dòng)為載體,以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會(huì)等為宣傳平臺(tái),讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識(shí),形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力,建立持久、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系。
六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件,經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習(xí),教師教學(xué)的硬件條件,保證空氣清新,無噪音,光線充足,學(xué)具合格,課桌椅可調(diào),教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求,坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運(yùn)動(dòng)。
認(rèn)真組織好陽光體育一小時(shí)活動(dòng),保證時(shí)間,保證項(xiàng)目,要有檢查,要有成效。實(shí)施體育、藝術(shù)2 1項(xiàng)目。重視學(xué)校體育工作,上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng),冬季長跑等。
八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。
對學(xué)生中常見病、多發(fā)病,如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等,加強(qiáng)監(jiān)測,努力實(shí)施矯治計(jì)劃。
慢病工作計(jì)劃 篇6
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們生活方式的改變及老齡化的加速,高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,嚴(yán)重影響患者的身心健康,并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn),慢性病的基層預(yù)防
是慢性病防治最有效的手段,基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū),并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組,以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo),確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善,走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求,特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計(jì)劃:
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理,對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,
早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ),從群體防治出發(fā),個(gè)人防治入手,建立慢病隨訪管理模式。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座
及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案,服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病各種制度;對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作,建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。
1、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出:利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記:將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診:對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史,幫助患者制定自我管理計(jì)劃,對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù):對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相
關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給以健康方式的指導(dǎo),定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn):根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
。1)在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄,每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。
(2)在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座,健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。
。3)院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓。
四、培訓(xùn)及評(píng)估
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等,慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況,綜合評(píng)估。
慢病工作計(jì)劃 篇7
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作,同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。
(一)、加強(qiáng)對慢性病、健康檔案的管理
主動(dòng)上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善,并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃,每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng)。均需對慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配,對負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索,提高健康檔案的利用率,積極主動(dòng)利用電子健康檔案。
1。規(guī)范化管理工作:根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署,要求高血壓登記率為60%,規(guī)范管理率為35%,控制率為30%,糖尿病登記率為60%,規(guī)范管理率為30%,控制率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理,開展多種形式的干預(yù)活動(dòng),活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會(huì)至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng),全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動(dòng)。包括門診咨詢,健康講座,電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量,每個(gè)月進(jìn)行一次考核。
2。宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作:⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日,⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣傳,(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識(shí)宣傳等開展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合,充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開展慢病宣傳工作。
3。居民健康檔案的管理:中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),建立電子信息平臺(tái),電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享,實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接,形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合,形成系統(tǒng)管理,連續(xù)管理。
4。繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作,要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案,追訪管理人數(shù),新篩慢病人數(shù),規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。
(二)居家養(yǎng)老工作
1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商,組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢,XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診,發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。
2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合,收集60歲以上老人名單,六種特殊老年人低保人員名單,殘疾人名單,孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作:XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合,認(rèn)真完成績效考核細(xì)則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求,保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。
(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)
根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案,每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo),并納入中心的績效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作,完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。
(四)、高血壓自我管理工作
根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署,在xx年**創(chuàng)示范區(qū),繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。
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關(guān)于慢的成語06-02